Bang en drang

Een dwangstoornis is niet altijd een angststoornis

“Hoe vaak moet je dan het toilet doortrekken?” vroeg ik haar. Een levendige jonge vrouw, midden twintig, die ik voor het eerst sprak over haar dwanghandelingen. “Hangt ervan af”, zei ze. “Soms drie keer en soms wel twintig keer. Net zolang tot het een keer precies goed is.”
“Want als het niet goed is dan…” vroeg ik.
“Dan voelt het niet goed. Ik weet ook wel dat het nergens op slaat, maar toch moet ik het net zolang doen tot het een keer goed is.”
“Heb je gedachten over een ongeluk of een ramp, die anders zou kunnen gebeuren?”
“Nou,” zei ze, “op een gegeven moment ben ik dat er maar bij gaan denken. Dat er anders een ramp zou gebeuren, want anders doe je het allemaal voor niks.”

Geen angst

Zij was één van de eerste patiënten met een dwangstoornis die ik ontmoette, waar ik maar moeilijk kon inzien welke angst door de dwanghandeling moest worden bezworen. Want een dwangstoornis was immers een angststoornis. Een obsessie is een beleving die angst oproept en die door de dwanghandeling moet worden weggenomen. Zo had ik het geleerd en zo wordt het nog steeds heel vaak beschreven.

Dat kan zeker zo zijn, maar dat hoeft beslist niet.
Neem bijvoorbeeld die eeneiige tweeling, beiden met het syndroom van Gilles de la Tourette en met een dwangstoornis. Als vader één van hen had aangeraakt, wilden ze dat hij de ander ook aanraakte op dezelfde plek maar dan in spiegelbeeld. Anders werden ze prikkelbaar. Angstig? Nee, dat niet. Het voelde gewoon naar.

Of de jongeman, die met zijn vriendin kranten bezorgde. Als zij rechtsaf een pad insloeg naar een huis en ze draaide rechtsom, nadat ze de krant in de brievenbus gedaan had om terug te lopen, dan moest ze van hem één keer linksom om haar as draaien. Anders voelde het voor hem alsof ze ten opzichte van de aarde een volle slag gedraaid zat. Dat voelde niet in orde. Bang voor nare gevolgen? Nee, dat zeker niet.

Of de jongen die zich voor de deur van mijn spreekkamer omkeerde, terug liep naar de wachtkamer, weer terug kwam en pas toen naar binnen kwam. “Waarom deed je dat nou?” vroeg ik en ik kreeg weer dat antwoord wat ik al vaak gehoord had: “Ja, het voelde niet goed.”

Het moet in orde

Zo zijn er veel dwanghandelingen waarbij de onderliggende onrust niet angstig is, maar onbestemd. Moeten tellen zonder reden, dingen symmetrisch moeten doen, dingen recht moeten zetten, dingen opnieuw moeten doen en bepaalde vormen van perfectionisme.

Waar het om gaat, is dat dingen in orde moeten zijn zonder dat dat direct als doel heeft om een ramp af te wenden. Just Right Feelings wordt het ook wel genoemd en ook wel Not Just Right Experiences.
Allemaal dwangproblematiek waarbij de obsessieve onrust niet een dreiging is, maar een gevoel van ‘niet in orde’ zijn. Niet compleet, niet heel, niet perfect.

Ik pleit beslist niet voor een strikte tweedeling, maar voor twee polen. Bij de ene pool staat de angstige beleving voorop, bij de andere de impuls iets in orde te maken. Dwang wordt te vaak bezien vanuit de angst-pool. Voor sommige dwangproblematiek is dat zonder meer geschikt, maar niet voor alle. Ik pleit voor meer aandacht voor de andere pool, de impuls-pool.

Angst-dwang (bang-dwang)

Dit is de traditioneel bekende dwang waarbij de angst op de voorgrond staat. Een ont-stellend gevoel van dreiging. Over rampzalige dingen die je zou kunnen doen, die door jouw schuld gebeuren of die je kunnen overkomen. “O jee, er dreigt een ramp.”
De dwanghandelingen zijn een manier om te her-stellen. Gericht op het voorkomen van de ramp, tegen de onrust in. De dwanghandeling is een logische, hoewel overtrokken reactie op de obsessieve angst.

Als voorbeeld een obsessieve angst om besmet te raken met dodelijk radioactief materiaal. De dwanghandelingen bestaan uit het controleren of er geen radioactief materiaal is, het vermijden van plaatsen waar het mogelijk zou kunnen zijn en het verwijderen van mogelijke besmetting ermee.

Impuls-dwang (drang-dwang)

Dit is dwang waar vaak nog te weinig aandacht voor is, waarbij de drang iets in orde te maken op de voorgrond staat. De obsessieve onrust die eraan ten grondslag ligt, is onbestemd. “Ik moet dat doen want anders voelt het niet goed.” De onrust is moeilijk te verwoorden en bestaat meer uit gevoelens van ongemak dan uit beangstigende gedachten. Het presenteert zich meer als een impuls om iets ‘heel’, ‘in orde’ of ‘kloppend’ te maken. Het bewaken van de integriteit. De dwanghandeling ligt in het verlengde hiervan.

Als er sprake is van een mogelijke ramp dan is dat vaak secundair. “Ik moet dat doen, want anders gebeurt er iets ergs.” Dus niet “o jee” maar meer “want anders”. Vaak is onduidelijk welke ramp gevreesd wordt en is het verband tussen de te voorkomen ramp en de handeling niet logisch maar magisch.

Als voorbeeld de drang om dingen symmetrisch te doen. Niet toegeven daaraan geeft een naar gevoel, niet zozeer angstig. Er kan een bijgelovig gevoel bij komen dat het nodig is dingen symmetrisch te doen, want anders zou er een ramp kunnen gebeuren.

Dranghandelingen

De dwanghandelingen in het kader van de impuls-dwang worden ook wel dranghandelingen genoemd of impulsies. Deze termen worden echter ook wel gebruikt voor impulscontrolestoornissen zoals haartjes uit moeten trekken en aan ongerechtigheden van de huid moeten krabben en pulken. De termen worden buiten Nederland niet gebruikt en ik spreek dan ook liever in alle gevallen van dwanghandelingen.

Waarom onderscheid?

Waarom dan toch een onderscheid? Omdat de verschijnselen beter te begrijpen zijn als je er niet van uit gaat dat het perse aan angststoornis is.
De overgang naar de (samengestelde) tic is zo ook beter te begrijpen. Een tic presenteert zich immers nog meer als een impuls, met nog veel minder cognities en met soms nauwelijks beleefde, bewuste obsessieve onrust.
Ook de samenhang met de aan dwangstoornis verwante verschijnselen zoals de bodydysmorfe stoornis, de haaruittrekstoornis, de huidpulkstoornis is wellicht beter te snappen, als er meer aandacht is voor de dwang waarbij de impuls meer voorop staat. Misschien heeft dat ook consequenties voor de behandeling.

Twee heel voorzichtige veronderstellingen:
Bij angst-dwang is cognitieve therapie beter mogelijk dan bij impuls-dwang.
Bij impuls–dwang moet je meer richten op responspreventie dan op exposure, omdat exposure de impuls juist kan versterken in plaats van dat de obsessieve onrust uitdooft.
Om impulsen te verzwakken, moet je er geen aandacht aan besteden. Om angstige onrust te verzwakken, moet je je er juist aan blootstellen.

Er is nog veel onduidelijkheid over de vraag of de dwangstoornis een stoornis is in het denken, in het voelen of in het willen. Misschien helpt het, als we beginnen de verschillende types dwang beter te onderscheiden.

By | 2017-11-19T16:34:40+00:00 16 september 2014|Categories: Deskundigenartikelen, Just Right OCD|0 Comments

About the Author:

(Kinder- en jeugd)psychiater, auteur van het boek Vals Alarm, spreker, blogt op Medisch Contact en Arts en Auto. Menno heeft zelf een dwangstoornis. Social Media: LinkedIn | Twitter

No Comments

  1. Den dezen juni 7, 2016 at 23:52 - Reply

    Hallo,

    Ook ik heb hier last van, meerbepaald van OCS, dus dwanggedachten (angsten) en daaraan verbonden dwanghandelingen. Uit ervaring weet ik dat “simpelweg” (is niet simpel hoor) niet toegeven aan dwanghandelingen de beste manier in om er (ietwat) vanaf te geraken. Maar eenmaal je er terug aan toegeeft, is het allemaal vergeefse moeite geweest. Mijn dwanggedachten/angsten zijn zo goed als dezelfde, maar de dwanghandelingen hebben zich uitgebreid naar praktisch eender wat dat ik doe. Ik heb nu voor de zoveelste keer terug medicatie voorgeschreven gekregen,en hoop echt dat die hun werk snel zullen gaan doen.
    Voor mensen die een goede gids/steun/leidraad zoeken, kan ik het boek “Alles onder controle” van Lee Baer aanraden.

    • Menno Oosterhoff juni 13, 2016 at 14:07 - Reply

      Het boek van Lee Baer is inderdaad de moeite waard.
      niet toegeven aan de dwanghandelingen en de onrust verdragen is het beste, maar inderdaad vaak niet makkelijk op te brengen. Ik hoop dat het met behandeling ne medicatie weer lukt. Succes.

  2. Tijmen april 20, 2016 at 12:14 - Reply

    En nu moet ik stoppen met zoeken naar de oorzaak voor mijn dwang handeling en dwang gedachten. Kan het niet controleren en moet vertrouwen op het oordeel van de psycholoog en huisarts. Ergens ligt het probleem bij de OCPD.. Wat in mij zit.

    • Menno Oosterhoff april 21, 2016 at 16:49 - Reply

      Beste Tijmen. Ik kan zo niet precies beoordelen wat er speelt. Je herkent veel in just right feellings, maar in je verhaal lees ik ook dat je er veel houvast aan ontleent en dat er gesproken wordt over OCPS. Dan is het soms meer een gehechtheid aan vaste patronen en dat is weer iets anders dan just right. Het lijkt me prima dat je hulp krijgt en dat je vertrouwt op het oordeel van je huisarts en ppsycholoog. Ik kan er zo niet veel meer over zeggen. Sterkte

  3. Tijmen april 20, 2016 at 11:11 - Reply

    Beste hulp, dit is een beetje een nood kreet. Ik ben net uit een depressie en ben erachter gekomen (zelf diagnose) dat ik al jaren ‘Just right’ feelings heb met Alle handelingen. Soort van OCPD. Hier is mijn leven op gebaseerd zodat ik mijn grootste angst niet onder ogen hoef te komen te zien: namelijk falen in het leven in de zin van geen controle meer hebben op wat ik denk dat moet. Het is fijn om alles te controleren maar het breekt mij nu op en ik zie dat teveel keuzes in het leven die ik gemaakt heb, op basis van ‘Just right’ feelings zijn zodat ik daarna kan genieten en in controle ben, ik begin 5 mei bij de psycholoog eerste lijns… Kan het wachten en niet in controle zijn moeilijk verdragen want ik wil weer in controle zijn met alles, maar tegelijkertijd vind ik mijn ‘Just right feelings’ prettig maar sommige die niet nuttig zijn voor de maatschappij en vrienden en mezelf ook zeer onprettig. Help.

  4. Roos februari 16, 2016 at 03:56 - Reply

    Voor mij is dit heel herkenbaar. Ik heb zelf een obsessie ( angst voor een soort van ramp en die probeer ik te bedwingen door handelingen, maar ook door ontwijken). Maar ook heb ik dagelijks veel momenten van ‘niet in orde’ en ik denk telkens maar dat ik geen zelfinzicht heb, omdat ik het niet kan herleiden naar een bepaalde angst.

    Volgens mijn therapeut heeft al mijn dwang een reden, maar zo voelt het niet, maar zij heeft er wellicht meer verstand van denk ik dan, waardoor ik mij weer afvraag bij onrust en een handeling, ‘wat zit hierachter…?’

    Veel van u geschreven stukjes geven mij een gevoel van acceptatie en een soort van: ‘zie je wel!’ bedankt hiervoor!

    • Menno Oosterhoff februari 16, 2016 at 09:27 - Reply

      Dat is fijn om te horen. Daarvoor schrijf ik over dwang. Wat betreft de reden: Dat is een van de grootste misverstanden over dwang. Dat er altijd een angst onder zit. Veel dwang is inderdaad meer een drang. Ik moet het doen want anders voelt het niet goed. Voor deze Just not right feeling of ook wel feelings of incompleness is de laatste tijd wat meer aandacht. Het is niet altijd Harm avoidance, dus het voorkomen van een ramp. Maar heel veel informatie gaat daar wel vanuit.

      • Roos februari 16, 2016 at 15:44 - Reply

        Ik vind het super fijn dat ik na 25 jaar dwang en drang nu eindelijk iets gevonden heb waar ik echt wat aan heb, waar ik mijzelf kan accepteren (ook met alle OCD, al mag het wel ietsjes minder zijn, momenteel heb ik heel veel last hiervan en kost het me al mijn energie). Mijn dank is groot!

        Misschien heeft u voor mij ook tips over artikelen die ik zou kunnen lezen / boeken over Just not right feeling? Ik wil graag alvast iets doen, lezen, oefenen, doorgaan… Ik kan pas 6 mei terecht voor OCD in het AMC, ik heb geen medicatie en toch +/- 12 uur per dag dwang gedachten, best zwaar.

        • Menno Oosterhoff februari 18, 2016 at 16:03 - Reply

          Algemene tip. Ik heb de indruk, dat bij just right feeling OCD je het vooral moet hebben van afleiding zoeken om te voorkomen dat je gaat dwangen. Het opzoeken van de onrust en deze echt ervaren werkt misschien minder goed.
          Wat litteratuur betreft. In het nederlands weet ik weinig. In het engels kun je googlen op just right feelings of not just right feeling en ook op feelings of incompleteness. En in het boek OCD subtypes and spectrum conditions Van abramowitz en ook “clinical handbook of OCD en related problems

  5. carry juli 30, 2015 at 16:48 - Reply

    Dank, mooi stuk, en herkenbaar… en ook met een lach (die ramp ben ik er maar bij gaan denken, dan doe je het tenminste niet voor ‘niks’).
    Ik had ernstige drang-dwangen, pas als het ‘goed’ voelde was er rust. Ik herkende ook geen te bezweren ramp.. Echter, in ruime zin opgevat, was die er wel….al was ik die, door mijn groeiende fysieke beperktheid ( angst voor verlies controle/regie) doorlopend aan het ontkennen.
    Tot ik ten diepste begreep (samen met therapeut) dat in feite alle dwangen voortkwamen uit ‘dingen, die ik niet goed meer kon’ en mezelf dwong te doen. Zo ‘simpel’ was het ineens…..Als de spin sebastiaan (AMG Schmidt) zag ik mezelf ‘gaan’, pas het eerlijke weten was de verander-crux.
    En ik ben er al jaren voor 95% vrij van….Mits ik idd hulp toelaat om het over te nemen ( en dus geen aandacht er aan hoef te besteden, niet op de controle verzuipende manier van toen…) Bemoei me overigens overal nog mee, maar sommige dingen ‘doen’ anderen ;). Nog steeds is het een kwetsbaar stuk om te (h)erkennen en uit handen te geven.
    Dus…verhelderend voor mij, hoop ook voor u.
    Ik zal nog es dieper in uw blog duiken, nieuwsgierigheid is gewekt!
    Succes en groet!

    • Menno Oosterhoff augustus 2, 2015 at 13:34 - Reply

      Als ik heyt goed begrijp dan hadden de dwanghandelingen toch op een of andere manier te maken met een onderliggende angst en ging het een stuk beter toen je die eenmaal onder ogen zag. Ik kan zo niet precies beoordelen hoe het nu precies zat. Ik denk niet dat het altijd zo is dat er onder de drangdwangen perse een angst schuilgaat, en dat het zoveel effect heeft als bij jou die onder ogen te zien. Maar heel fijn voor je dat dat bij jou wel zo was.

      Meer in het algemeen kun je soms redeneren, dat ook de in orde dwangen te maken hebben met een moeite om te gaan met dingen die horen bij het bestaan, zoals wanorde, onvolledigheid en wellicht dus ook afhankelijkheid. Maar het is toch echt anders van kleur dan angst dat er een ramp gebeurt of dat je iets vreselijks doet.

      • carry augustus 3, 2015 at 18:28 - Reply

        ja , zo bedoel ik het ook. Ik ben blij met jouw verheldering en onderscheid, soms komt het het op juiste moment binnen/aan ;)
        Ik reageerde ook, om dàt het me (toen)zo verbijsterde eigenlijk hoe groot het effect was van onder ogen zienen daarmee hanteerbaar(der)… dat het zo was , zal zeker niet bij iedereen zo zijn, nee. Bij mij was het ook een stukje (h)erkenning en daardoor ook soort opluchting, ‘ontschuldiging’? Zo is het ‘gewoon’.
        Ja en das anders dan een ramp die je tegemoet dreigt te komen, of dreigt te doen ontstaan, zoals verhaal die ik hoorde van een man die elk glas controleerde voor kinderen, uit angst dat er glassplinter in zat…

        Aan andere kant, was het ergens toch meer ‘ramp’vanuit/voor mijzelf, om niet te voldoen aan….. Ik was ook orthopedagoog, dus zou het toch moeten kunnen….. Komen rampen ook niet soms uit jezelf? Niet alleen als intrusieve gedachte, maar als ehh te bezweren…..Ha , ben er weer lekker mee bezig… dus over, als neiging, is het nooit…

        • Menno Oosterhoff augustus 4, 2015 at 10:59 - Reply

          In elk geval mooi, dat het bij jou zo goed is gegaan.
          Wat betreft de ramp bij drangen: Er is niet altijd een ramp te bedenken , ook niet vanuit jezelf. Soms is het gewoon, omdat het anders niet goed voelt en wordt het erg gekunsteld daar nog en ramp van te maken.

  6. elcke september 24, 2014 at 11:46 - Reply

    Het is misschien toch een beetje jammer dat de terminologie “niet altijd helemaal juist zit”….of ligt het aan de drang? Het is inderdaad in Nederland dat ik voor het eerst hoorde over dranghandelingen, impuls-controle-stoornis.
    Ik wist nooit waar zoeken voor angst, er zijn een hele hoop magische gedachten maar inderdaad niet zo zeer rampzalig, “iets klopte niet” als dwanghandelen telkens weer verbonden werd met angst, deze benaming alleen al heeft veel verklaard voor mij.
    Ik vind het overigens een heel interessant artikel. Dank daarvoor.

    • Admin | Dwang.eu september 24, 2014 at 20:32 - Reply

      Hallo Elcke,

      Als ik je goed begrijp, bedoel je dat je vaker het gevoel had dat er “iets niet klopte” en “niet in orde was” als je dwanghandelingen werden verklaard vanuit angst en rampzaligheid.

      Dat dwang niet alleen uit angst maar ook uit onrust kan voortkomen, kan inderdaad een belangrijk verschil maken in het begrip en inzicht dat je hebt van de problematiek. Daarin kan terminologie toch wel positief bijdragen: als er geen naam of nuance voor is, blijft het toch ook wat moeilijk uitleggen en zelfs onherkenbaar soms.

      Fijn te horen dat je het artikel interessant vindt!

  7. Trees van der Voorden september 18, 2014 at 00:49 - Reply

    Als dwang voelt als een impuls, een opkomend onrustig gevoel. Zou ik d’r vraag kunnen stellen , ik begrijp het onrustige gevoel” , maar wat gebeurt er met jou als je jouw dwang niet uit voert? Dan is het antwoord misschien geen rampscenario (lees angst), maar in ieder geval een onrustig gevoel. Is dan niet de angst dat je niet kan verdragen om je onrustig te voelen? Wat uiteindelijk toch weer een angst is?

    • Menno Oosterhoff september 19, 2014 at 00:01 - Reply

      Ik snap de redenatie maar ik ben het er niet mee eens.
      De onrust die je voelt als een schilderij scheef hangt, is mijns inziens niet echt terug te voeren op angst. We hebben naast angst voor gevaar kennelijk in ons ook iets als een gevoel van “in orde”. Hoe ik dat evolutionair precies moet zien, weet ik niet.
      Ik zal er nog meer over zeggen als ik schrijf over Gilles de la Tourette en dwang.

Leave A Comment