“Hoe vaak moet je dan het toilet doortrekken?” vroeg ik haar. Een levendige jonge vrouw, midden twintig, die ik voor het eerst sprak over haar dwanghandelingen. “Hangt ervan af”, zei ze. “Soms drie keer en soms wel twintig keer. Net zolang tot het een keer precies goed is.”
“Want als het niet goed is dan…” vroeg ik.
“Dan voelt het niet goed. Ik weet ook wel dat het nergens op slaat, maar toch moet ik het net zolang doen tot het een keer goed is.”
“Heb je gedachten over een ongeluk of een ramp, die anders zou kunnen gebeuren?”
“Nou,” zei ze, “op een gegeven moment ben ik dat er maar bij gaan denken. Dat er anders een ramp zou gebeuren, want anders doe je het allemaal voor niks.”

Geen angst

Zij was één van de eerste patiënten met een dwangstoornis die ik ontmoette, waar ik maar moeilijk kon inzien welke angst door de dwanghandeling moest worden bezworen. Want een dwangstoornis was immers een angststoornis. Een obsessie is een beleving die angst oproept en die door de dwanghandeling moet worden weggenomen. Zo had ik het geleerd en zo wordt het nog steeds heel vaak beschreven.

Dat kan zeker zo zijn, maar dat hoeft beslist niet.
Neem bijvoorbeeld die eeneiige tweeling, beiden met het syndroom van Gilles de la Tourette en met een dwangstoornis. Als vader één van hen had aangeraakt, wilden ze dat hij de ander ook aanraakte op dezelfde plek maar dan in spiegelbeeld. Anders werden ze prikkelbaar. Angstig? Nee, dat niet. Het voelde gewoon naar.

Of de jongeman, die met zijn vriendin kranten bezorgde. Als zij rechtsaf een pad insloeg naar een huis en ze draaide rechtsom, nadat ze de krant in de brievenbus gedaan had om terug te lopen, dan moest ze van hem één keer linksom om haar as draaien. Anders voelde het voor hem alsof ze ten opzichte van de aarde een volle slag gedraaid zat. Dat voelde niet in orde. Bang voor nare gevolgen? Nee, dat zeker niet.

Of de jongen die zich voor de deur van mijn spreekkamer omkeerde, terug liep naar de wachtkamer, weer terug kwam en pas toen naar binnen kwam. “Waarom deed je dat nou?” vroeg ik en ik kreeg weer dat antwoord wat ik al vaak gehoord had: “Ja, het voelde niet goed.”

Het moet in orde

Zo zijn er veel dwanghandelingen waarbij de onderliggende onrust niet angstig is, maar onbestemd. Moeten tellen zonder reden, dingen symmetrisch moeten doen, dingen recht moeten zetten, dingen opnieuw moeten doen en bepaalde vormen van perfectionisme.

Waar het om gaat, is dat dingen in orde moeten zijn zonder dat dat direct als doel heeft om een ramp af te wenden. Just Right Feelings wordt het ook wel genoemd en ook wel Not Just Right Experiences.
Allemaal dwangproblematiek waarbij de obsessieve onrust niet een dreiging is, maar een gevoel van ‘niet in orde’ zijn. Niet compleet, niet heel, niet perfect.

Ik pleit beslist niet voor een strikte tweedeling, maar voor twee polen. Bij de ene pool staat de angstige beleving voorop, bij de andere de impuls iets in orde te maken. Dwang wordt te vaak bezien vanuit de angst-pool. Voor sommige dwangproblematiek is dat zonder meer geschikt, maar niet voor alle. Ik pleit voor meer aandacht voor de andere pool, de impuls-pool.

Angst-dwang (bang-dwang)

Dit is de traditioneel bekende dwang waarbij de angst op de voorgrond staat. Een ont-stellend gevoel van dreiging. Over rampzalige dingen die je zou kunnen doen, die door jouw schuld gebeuren of die je kunnen overkomen. “O jee, er dreigt een ramp.”
De dwanghandelingen zijn een manier om te her-stellen. Gericht op het voorkomen van de ramp, tegen de onrust in. De dwanghandeling is een logische, hoewel overtrokken reactie op de obsessieve angst.

Als voorbeeld een obsessieve angst om besmet te raken met dodelijk radioactief materiaal. De dwanghandelingen bestaan uit het controleren of er geen radioactief materiaal is, het vermijden van plaatsen waar het mogelijk zou kunnen zijn en het verwijderen van mogelijke besmetting ermee.

Impuls-dwang (drang-dwang)

Dit is dwang waar vaak nog te weinig aandacht voor is, waarbij de drang iets in orde te maken op de voorgrond staat. De obsessieve onrust die eraan ten grondslag ligt, is onbestemd. “Ik moet dat doen want anders voelt het niet goed.” De onrust is moeilijk te verwoorden en bestaat meer uit gevoelens van ongemak dan uit beangstigende gedachten. Het presenteert zich meer als een impuls om iets ‘heel’, ‘in orde’ of ‘kloppend’ te maken. Het bewaken van de integriteit. De dwanghandeling ligt in het verlengde hiervan.

Als er sprake is van een mogelijke ramp dan is dat vaak secundair. “Ik moet dat doen, want anders gebeurt er iets ergs.” Dus niet “o jee” maar meer “want anders”. Vaak is onduidelijk welke ramp gevreesd wordt en is het verband tussen de te voorkomen ramp en de handeling niet logisch maar magisch.

Als voorbeeld de drang om dingen symmetrisch te doen. Niet toegeven daaraan geeft een naar gevoel, niet zozeer angstig. Er kan een bijgelovig gevoel bij komen dat het nodig is dingen symmetrisch te doen, want anders zou er een ramp kunnen gebeuren.

Dranghandelingen

De dwanghandelingen in het kader van de impuls-dwang worden ook wel dranghandelingen genoemd of impulsies. Deze termen worden echter ook wel gebruikt voor impulscontrolestoornissen zoals haartjes uit moeten trekken en aan ongerechtigheden van de huid moeten krabben en pulken. De termen worden buiten Nederland niet gebruikt en ik spreek dan ook liever in alle gevallen van dwanghandelingen.

Waarom onderscheid?

Waarom dan toch een onderscheid? Omdat de verschijnselen beter te begrijpen zijn als je er niet van uit gaat dat het perse aan angststoornis is.
De overgang naar de (samengestelde) tic is zo ook beter te begrijpen. Een tic presenteert zich immers nog meer als een impuls, met nog veel minder cognities en met soms nauwelijks beleefde, bewuste obsessieve onrust.
Ook de samenhang met de aan dwangstoornis verwante verschijnselen zoals de bodydysmorfe stoornis, de haaruittrekstoornis, de huidpulkstoornis is wellicht beter te snappen, als er meer aandacht is voor de dwang waarbij de impuls meer voorop staat. Misschien heeft dat ook consequenties voor de behandeling.

Twee heel voorzichtige veronderstellingen:
Bij angst-dwang is cognitieve therapie beter mogelijk dan bij impuls-dwang.
Bij impuls–dwang moet je meer richten op responspreventie dan op exposure, omdat exposure de impuls juist kan versterken in plaats van dat de obsessieve onrust uitdooft.
Om impulsen te verzwakken, moet je er geen aandacht aan besteden. Om angstige onrust te verzwakken, moet je je er juist aan blootstellen.

Er is nog veel onduidelijkheid over de vraag of de dwangstoornis een stoornis is in het denken, in het voelen of in het willen. Misschien helpt het, als we beginnen de verschillende types dwang beter te onderscheiden.