In zijn interessante boek De vrije wil bestaat niet beschrijft Victor Lamme een onderzoek dat de wereld op zijn kop zet. Eigenlijk doet zijn hele boek dat, maar dit onderzoek is een mooie illustratie daarvan. Het onderzoek staat beschreven in het hoofdstuk over de zogeheten splitbrainpatiënten (hoofdstuk 7). Mensen bij wie het corpus callosum, de verbinding tussen de linker- en de rechterhersenhelft, is doorgesneden. Dat werd ooit gedaan om ernstige epilepsie te behandelen. Uit onderzoek bij deze patiënten bleek toen dat er verschillen zijn tussen die twee hersenhelften. De rechterhersenhelft is goed in taken die ruimtelijk inzicht vragen, de linkerhersenhelft is beter in taal, logica en analytisch denken. Van die verschillen merken gewone mensen niets, omdat het corpus callosum zorgt voor de verbinding tussen die vaardigheden.

Het onderzoek werd gedaan bij een patiënt bij wie het corpus callosum was doorgesneden, zodat er dus geen verbinding meer was tussen de linker- en de rechterhersenhelft. In het onderzoek kregen beide hersenhelften een plaatje te zien. De rechterhelft, via het linkeroog, een huis in de sneeuw, en de linkerhelft, via het rechteroog, een kippenpoot. Daarna kreeg de patiënt nog een aantal plaatjes te zien, waaruit hij er één moest kiezen die bij respectievelijk het huis in de sneeuw en de kippenpoot het beste zou passen. Met zijn linkerhand, waar de rechterhersenhelft (die dat huis in de sneeuw zag) bij hoort, koos hij een schep, met de rechterhand, (linkerhersenhelft: de kippenpoot) koos hij een kippenkop. Omdat er geen informatie meer werd doorgegeven tussen beide hersenhelften, wist de linkerhersenhelft niet wat de rechterhelft had gekozen en andersom. Daarna werd de patiënt gevraagd waarom hij de kippenkop en de schep had gekozen.

Als verklaring voor de schep, de keuze van de rechterhersenhelft, gaf patiënt aan dat deze gekozen was om het kippenhok op te ruimen. De linkerhersenhelft had het huis met de sneeuw niet gezien. Die helft kon niet weten waarom die schep gekozen was, maar toch gaf de patiënt aan dat hij het zeker wist, het was voor het kippenhok.

De linkerhersenhelft zei dus maar wat. Hij vulde de werkelijkheid aan in de volle overtuiging dat dit juist was. ‘De kwebbeldoos’ noemt Lamme die linkerhersenhelft. De hersenhelft waarmee wij betekenis aan het leven geven, waarmee wij onze handelingen verklaren. Tijdens het lezen van dit hoofdstuk spookten voortdurend de cognitieve theorieën over de dwangstoornis door mijn hoofd. ‘Waarom voer je die dwanghandelingen uit?’, vragen wij onze patiënt. ‘Omdat ik bang ben besmet te raken’, ‘Omdat ik bang ben dat ik dom word’, ‘Omdat ik bang ben dat we een ongeluk krijgen’. We categoriseren die dwanggedachten, die obsessies. Er is zelfs een werkgroep geweest die een heel systeem heeft ontworpen van domeinen waarbinnen de dwangstoornis zich zou bewegen (verantwoordelijkheid, perfectionisme, overschatting van het belang van gedachten, het belang om de eigen gedachten in toom te kunnen houden, overschatting van gevaar, niet kunnen verdragen van onzekerheid): de Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (OCCW). De werkgroep is opgericht omdat het volgens de nieuwste inzichten juist de cognities zijn waarom het gaat bij de dwangstoornis. Overigens niet alleen bij de dwangstoornis. Ook bij andere angststoornissen en een heel aantal andere stoornissen zijn cognities wellicht de kern waarom alles draait.

Toen ‘cognities’ steeds belangrijker werden, veranderde de Vereniging voor Gedragstherapie zelfs haar naam in Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve therapie (VGCt) en in Engeland werd naast de oorspronkelijke vereniging voor de gedragstherapie, de BABCP, een nieuwe vereniging opgericht, de vereniging voor Cognitieve therapie. Zou dat dan allemaal op drijfzand berusten? Zijn al onze verklaringen voor ons gedrag niet meer dan verzonnen verklaringen om de wereld weer kloppend te maken, zoals met de schep en het kippenhok? Wassen mensen met een dwangstoornis hun handen niet omdat ze bang zijn voor besmetting, maar wassen ze hun handen en verklaren ze daarna waarom? Wie vaak patiënten met een dwangstoornis behandelt, heeft dat idee ongetwijfeld wel eens. Kinderen hebben vaak helemaal geen verklaring voor hun gedrag. ‘Het moet gewoon’, zeggen ze en daarmee is de kous af. Overigens komt dit ook bij volwassenen voor. Er zijn therapeuten die hiermee geen genoegen nemen en net zo lang doorzoeken tot er een verklaring is gevonden (of de patiënt wegblijft), maar niemand weet of dat ten slotte dan niet een verklaring van het kaliber van de schep en het kippenhok is.

In vrijwel alle artikelen en belangrijke boeken over cognitieve gedragstherapie en de dwangstoornis is de cognitieve theorie over het ontstaan en het blijven bestaan van de dwangstoornis te lezen. Het is bijna niet te vermijden dat de lezer denkt dat die cognitieve verklaring aangetoond is. Maar het enige dat is aangetoond, is dat er een correlatie is tussen het hebben van een dwangstoornis en het koesteren van bepaalde gedachten. Er wordt dan vrij gemakkelijk aangenomen dat de dwanghandelingen ontstaan omdat iemand bepaalde gedachten heeft. Maar nog nooit heeft iemand aangetoond dat de omgekeerde relatie – de gedachten ontstaan omdat iemand bepaalde handelingen doet – absoluut niet juist is. Hoe weten we dat het niet Victor Lammes kwebbeldoos is die ons geduldig van verklaringen voorziet, omdat dat nu eenmaal zijn taak in het leven is?

Als de kwebbeldoosverklaring onjuist is, zouden in een behandeling met cognitieve gedragstherapie eerst de cognities moeten veranderen en dan pas de dwanghandelingen. In die opvatting zijn dwanghandelingen immers slechts het gevolg van de cognities. En dat is precies wat een al aantal keren onderzocht is en wat nog nooit is gebleken. In 2009 onderzochten Polman en haar collega’s het veranderingsproces van dwanghandelingen en dwanggedachten gedurende de behandeling. Interessant was dat zij dat deden met dagelijkse metingen. Zo konden de veranderingen op de voet gevolgd worden. Wat zij vonden kan het best omschreven worden als een rommeltje. Soms veranderden cognities eerst en soms handelingen. Soms wisselde dat zelfs. Anholt en collega’s (2005) vergeleken de veranderingen bij patiënten die met cognitieve therapie waren behandeld met die van patiënten die exposure en responspreventie kregen. Zij vonden, verrassend, dat in beide groepen de cognitieve veranderingen volgden op de gedragsveranderingen. En ten slotte konden Wolters en collega’s (2011) in een onderzoek bij kinderen met een dwangstoornis ook al niet aantonen dat cognities het resultaat van de behandeling mediëren. Ook in dat onderzoek gingen veranderingen in cognities niet vooraf aan veranderingen in gedrag.

Ooit ontwikkelde de Engelse psycholoog Paul Salkovskis de cognitieve therapie voor de behandeling van de dwangstoornis. Hij was ervan overtuigd dat verkeerde interpretaties van bij iedereen voorkomende intrusies (iedereen denkt wel eens ‘als er maar geen ongeluk gebeurt’ of ‘straks stort het vliegtuig waarin we zitten, naar beneden’) de oorzaak van de dwangstoornis zijn. Dwanghandelingen zijn daarvan slechts weer het gevolg (overigens wordt hiermee niet verklaard waarom juist dwanghandelingen worden gebruikt om van de angst en de spanning die die verkeerde interpretaties oproepen af te komen. Waarom zou iemand niet gewoon een stuk in zijn kraag drinken? Of tranquillizers nemen? Of moeten we ervan uitgaan dat dit soort oplossingen ook worden gekozen, maar dat wij dat gewoon niet weten?).

Een logische conclusie uit de opvattingen van Salkovskis is dan dat de behandeling vooral gericht moet zijn op het veranderen van die interpretaties, ook weer vaak cognities genoemd. En als die behandeling effectief is, zouden als eerste die cognities moeten veranderen en dan pas de dwanghandelingen. Nu een aantal keren is gebleken dat dat niet per se het geval hoeft te zijn, hebben we niet zoveel argumenten meer om te blijven veronderstellen dat cognities het belangrijkste zijn in de behandeling van de dwangstoornis. Dat wil niet zeggen dat cognitieve therapie eigenlijk geen nut heeft (er zijn meer wegen die naar Rome leiden). Het is wel verwonderlijk dat behandelaren cognities steeds maar als het belangrijkste blijven zien en, ook als ze een cliënt hebben die niets van al dat gepraat over wat ze denken moeten hebben, deze blijven voorzien van in te vullen gedachtewolkjes en GGG- schema’s.

Auteur en bron
Dr. E. de Haan, psycholoog/psychotherapeut, universitair hoofddocent bij het Academisch Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie AMC, De Bascule, Amsterdam.

Kind en Adolescent Praktijk 11 | juni 2012 | Bohn Stafleu van Loghum | Illustrator Clementine Oomes
Voor publicatie is toestemming van de auteur en uitgeverij.