Vroeger leerden de gedragstherapeuten onder ons dat we ons alleen met het gedrag bezig dienden te houden. Wat een patiënt, bij ons in behandeling, dacht of voelde, werd afgedaan als niet-observeerbaar gedrag en behoorde daarom bij de ‘black box’ waarover we niets konden zeggen. Toen kwam de cognitieve revolutie. Uit tal van onderzoeken werd duidelijk dat er een relatie is tussen de manier waarop mensen denken – de inhoud van hun gedachten en de manier waarop ze de wereld interpreteren – en hun klachten. Zo interpreteert iemand met een angststoornis heel veel van wat er gebeurt in zijn omgeving als bedreigend. Een ritje met de metro zal waarschijnlijk wel uitlopen op een aanranding of beroving, een autotochtje zal wel eindigen in een ongeluk, een licht gevoel in het hoofd betekent binnenkort flauwvallen en op een feestje ziet iedereen hoe belachelijk je eruit ziet. Dit is aangetoond voor onder meer angststoornissen, voor de dwangstoornis en voor depressieve stoornissen. Let wel: er is nooit meer dan een samenhang aangetoond. Of ‘verkeerde’ gedachten of ‘verkeerde’ manieren van denken de oorzaak zijn van de problemen is nooit bewezen. Misschien zijn ze wel het gevolg. Maar dit terzijde.

Voor ons hebben deze bevindingen belangrijke consequenties gehad. We hebben het niet meer over gedragstherapie, maar over cognitieve gedragstherapie en zelfs de beroepsvereniging heeft, alweer jaren geleden, haar naam veranderd van Vereniging voor Gedragstherapie, naar Vereniging voor Cognitieve Gedragstherapie.

Ook ons therapeutisch handelen is hierdoor aanzienlijk veranderd. Nu gedachten zo belangrijk blijken te zijn, dienen deze een of zelfs de focus van onze behandeling te zijn. Verkeerde gedachten dienen in de therapie te vuur en te zwaard bestreden te worden. Maar hoe?

Over de manier waarop dit moet, zijn boeken volgeschreven. Vreemd genoeg is het aantal strategieën dat we hiervoor tot onze beschikking hebben buitengewoon beperkt. Namelijk één. De Socratische Dialoog. Daarbij komt dat ik me al heel lang erger over de naar mijn idee onterechte naamgeving voor die strategie. Het wordt tijd om het eens op te schrijven.

Het veranderen van cognities

Luid en duidelijk (en autoritair) zeggen dat de manier waarop bijvoorbeeld de angstige patiënt denkt, onjuist is, is niet de weg om die manier van denken te veranderen. Mensen leren op die manier niets. Zij moeten zich zélf kennis eigen maken; zij moeten zo veel mogelijk op eigen kracht achter de waarheid zien te komen. De rol van de therapeut daarbij moet coachend zijn. De therapeut moet de patiënt helpen op betere gedachten te komen. Hij moet samen met de patiënt onderzoeken of zijn gedachten of interpretaties wel juist zijn. En hoe dat moet? Dat weten we allemaal: door middel van de socratische dialoog. De Socratische Dialoog? Socrates? Dat was de man die door Plato in de Dialogen sprekend werd opgevoerd. Socrates sprak met allerlei mensen. Hij vertelde die mensen inderdaad niets, maar stelde ze vragen. En jawel, met die vragen bracht hij ze op andere gedachten. Op zijn gedachten, om precies te zijn. Socrates vergeleek zijn manier van werken graag met dat van een vroedvrouw. Zoals een vroedvrouw een nieuw mens geboren helpt worden, zo helpt Socrates bij de geboorte van nieuwe (en naar zijn idee betere) gedachten en opvattingen. Prachtig, maar wie die Dialogen leest, ziet hoe de gesprekspartners Socrates langzaam gingen haten tijdens het gesprek. Socrates schuwde geen middel om zijn gesprekspartner te laten merken dat zijn manier van denken onzinnig was. Wat vindt u van het volgende?

Socrates is in gesprek met Euthyfro. Euthyfro vindt wat hij gedaan heeft – zijn vader aanklagen voor moord – een goede zaak. Hij vindt het zelfs vroom dat hij dat heeft gedaan. Er ontspint zich een gesprek over wat vroom is. Socrates zegt diep onder de indruk te zijn van de kennis van Euthyfro en vraagt hem uit te leggen wat vroom is. Volgens Euthyfro is vroom datgene wat de goden welgevallig is. Dan volgt de volgende discussie.

Soc.: ‘Zouden we niet moeten onderzoeken of dit waar is Euthyfro? Of moeten we deze uitspraak gewoon accepteren op grond van onze eigen autoriteit of die van anderen? Wat vind je?’

Euth.: ‘We moeten het onderzoeken en ik geloof dat de uitspraak de test zal doorstaan.’

Soc.: We zullen het snel weten, mijn goede vriend. Het eerste wat ik wil begrijpen is of dat wat vroom of heilig is, door de goden bemind wordt omdat het heilig is, of dat het heilig is, omdat het bemind wordt door de goden.’

Euth.: ‘Ik begrijp niet wat je bedoelt, Socrates.’

Soc.: […] ‘We spreken van dragen en gedragen worden, leiden en geleid worden, zien en gezien worden. In al die gevallen is er een verschil. Weet jij waarin dat verschil ligt?’

Euth.: ‘Ik denk dat ik het begrijp.’

Soc. : ‘En is er geen verschil tussen wat bemind wordt en dat wat bemint?’

Euth.: ‘Zeker.’

Soc.: ‘Goed, en zeg mij, is dat wat gedragen wordt in een toestand van gedragen worden, omdat het gedragen wordt of om een andere reden?’

Euth.: ‘Nee, dat is de reden.’

Soc.: ‘En geldt dat ook voor wat geleid wordt en wat gezien wordt?’

Euth.: ‘Dat is juist.’

Soc.: ‘En iets wordt niet gezien omdat het zichtbaar is, maar andersom, het is zichtbaar omdat het gezien wordt; net zo min als iets geleid wordt omdat het in een staat van geleid worden is, of gedragen omdat het in een staat van gedragen worden is, maar juist andersom. En nu denk ik dat het duidelijk is wat ik bedoel, Euthyfro, ik bedoel dat iedere staat van actie een eerdere actie veronderstelt. Het wordt niet omdat het bezig is te worden, maar het is in een staat van worden, omdat het wordt. Zomin als iets lijdt omdat het in een staat van lijden is, maar het is in een staat van lijden omdat het lijdt. Ben je het daarmee eens?’

Euth.: ‘Ja.’

Soc.: ‘En is niet dat wat bemind wordt in een of andere staat of van worden of van lijden?’

Euth.: ‘Ja.’

Soc.: ‘En net als de vorige voorbeelden: de staat van geliefd zijn, volgt de handeling van het geliefd worden, en niet de handeling de staat.’

Euth.: ‘Zeker.’

Soc.: ‘En wat zeg je dan van vroomheid Euthyfro. Is de vroomheid niet, volgens jouw definitie, geliefd door alle goden?’

Euth.: ‘Ja.’

Soc.: ‘Omdat het vroom is of heilig of om een andere reden?’

Euth.: ‘Nee, dat is de reden.’
Soc.: ‘Dus het is geliefd omdat het heilig is en niet heilig omdat het geliefd is?’

Euth..: ‘Ja.’

Soc.: ‘En dat wat geliefd is door de goden, wordt door hen geliefd, en is in een toestand van geliefd zijn door hen.’
Euth.: ‘Zeker.’

Soc.: ‘Dan is dat wat geliefd is door de goden, Euthyfro, niet heilig, noch is dat wat heilig is geliefd door de goden, zoals jij verzekert, maar dan zijn dat twee verschillende zaken.’

Euth.: ‘Wat bedoel je, Socrates?’

Soc.: ‘Ik bedoel te zeggen dat wij hebben erkend dat het heilige bemind wordt door de goden omdat het heilig is en het is niet heilig omdat het bemind wordt.’

Euth.: ‘Ja.’

Soc.: ‘Maar dat wat geliefd is bij de goden is geliefd bij hen omdat het door hen wordt bemind en het wordt niet door hen bemind omdat het geliefd is bij hen.’

Euth.: ‘Dat is zo.’

Soc.: ‘Maar vriend Euthyfro, als dat wat heilig is, hetzelfde is als dat wat God geliefd is, en het bemind wordt omdat het heilig is, dan zou dat wat God geliefd is, bemind worden als zijnde door God geliefd; maar als al wat God geliefd is, hem geliefd is omdat het door hem wordt bemind, dan zou dat wat heilig is, heilig zijn omdat het door hem bemind wordt. Maar nu zie je dat het omgekeerde waar is, en dat ze behoorlijk verschillen van elkaar.’

Enzovoorts.

Net als u en ik, wordt Euthyfro helemaal duizelig van dit gesprek. Euthyfro verwijt Socrates hem in de war te maken en alsmaar in rondjes te draaien. Van een definitie van vroomheid komt het niet.

En dat nemen wij als voorbeeld? Goed, Socrates mag voor ons therapeutisch handelen misschien niet zo’n lichtend voorbeeld zijn, het beeld van de vroedvrouw die iets nieuws het daglicht helpt zien, is een mooi en bruikbaar beeld.

Maar ook dan heb ik nog steeds bezwaren. Die bezwaren hebben te maken met de eenzijdige manier waarop wij gedachten van mensen proberen te veranderen. We veranderen gedachten door een beroep te doen op de rationaliteit. En net als Socrates willen wij erg graag dat de patiënt onze denkwijze aan neemt. We doen alsof we geheel waardevrij en objectief met de cliënt samen zijn assumpties onderzoeken. Maar mooi dat we toch wel heel graag de conclusie willen bereiken dat bijvoorbeeld de rampen die hij voorziet niet kunnen gebeuren of dat de kans daarop verwaarloosbaar klein is. (Cognitieve therapie is op die manier een optimistische therapie, om niet te zeggen een naïeve. Onmogelijke rampen gebeuren soms en staan wij dan met onze mond vol tanden? Maar dat terzijde). Wij willen dat mensen anders denken en is een beroep doen op de ratio nu de enige weg? We weten allang dat mensen in het dagelijks leven helemaal niet rationeel denken. Zij nemen zelden beslissingen op rationele gronden, zij laten zich verleiden door reclame, zij kopen dure crèmes tegen rimpels, ook al weten ze dat steeds opnieuw wordt aangetoond dat zo’n crème echt niet helpt. Nog steeds staat in alle boeken deze rationele methode vermeld, maar hoe vaak wordt hij met succes toegepast en hoe vaak past de patiënt na afloop de nieuw verworven kennis nog steeds toe? Ik herinner me mijn verbazing toen, na een lege artis uitgevoerde cognitieve therapie, de patiënte desgevraagd zei: ‘Hoe ik anders ben gaan denken? Nou, ik dacht, ach het valt wel mee.’ Waarom leren we niet dat het gaat om veranderen van gedachten en veranderen van de manier van naar de wereld kijken, op welke manier dit dan ook bereikt wordt?

Al weer enige jaren geleden is het onderzoek naar cognities uitgebreid naar een interessant gebied: de zogeheten impliciete cognities. Via slimme onderzoeksprocedures, oorspronkelijk afkomstig uit de sociale psychologie, waar onderzoek werd gedaan naar onder meer vooroordelen, kan men meten hoe mensen op impliciet niveau denken. Er worden geen vragenlijsten gegeven, maar men geeft testjes waarbij reactietijden worden gemeten. Dan blijkt dat wanneer er bijvoorbeeld gereageerd moet worden op woorden met een angstige betekenis, er verschil is in die reactietijden tussen mensen met een angststoornis en mensen zonder. Soms zelfs als die woorden zo kort getoond worden dat mensen ze helemaal niet bewust gezien kunnen hebben. Naast bewuste opvattingen en ideeën en manieren van de wereld bekijken, bestaat er dus nog een heel gebied dat ook nog van invloed kan zijn op hoe iemand zich voelt en gedraagt. En kijk, nu zijn er mensen bezig om manieren te zoeken om die kennis therapeutisch aan te wenden (Salemink e.a., 2008). De manier waarop dat gebeurt, staat wel erg ver af van Socrates. Mensen worden namelijk botweg getraind in het positief interpreteren van vaagheden. Hoe dat gebeurt? Zij krijgen korte verhaaltjes te lezen, die zowel positief als negatief uitgelegd kunnen worden. In de laatste zin van zo’n verhaaltje wordt duidelijk dat het positief dan wel negatief of neutraal is. Maar de lezer weet het nog steeds niet, want in die laatste zin is het cruciale woord met slechts een paar letters aangegeven. Die letters kunnen echter maar op een manier een woord vormen. De mensen die positief moeten leren denken krijgen woorden die alleen positief ingevuld kunnen worden. De anderen krijgen woorden die alleen maar negatief dan wel neutraal ingevuld kunnen worden. Zo lezen mensen in de laatste zin bijvoorbeeld: zelf- – -z-kerd of ver- -gen. Bij deze training is de Socratische dialoog ver te zoeken. Er wordt geen GGG-schema ingevuld en er worden geen automatische gedachten onderzocht. Toch werden er wel effecten vastgesteld, hoewel alleen nog maar bij volwassenen die hoog op een angstvragenlijst scoorden.

De ratio is één van de vele wegen die naar Rome leiden en voor velen wellicht niet de beste. Laten we ook eens andere wegen bewandelen en in de leerboeken beschrijven.

Met dank aan Jelte Wiersma, classicus.

Literatuur
Salemink, E., Rijkeboer, M., Hout, M. van den, & Kindt, M. (2008).
Angst en vertekening in de informatieverwerking. Ontwikkeling in
onderzoek en mogelijke toepassingen. De Psycholoog, 43, 130-135.

Bron
Kind en Adolescent Praktijk 2 | juni 2008 | Bohn Stafleu van Loghum | Illustrator Clementine Oomes
Voor publicatie is toestemming van de auteur en uitgeverij