Afgelopen november verscheen een meta-analyse naar methylfenidaat (Ritalin) bij kinderen met ADHD. De uitkomsten waren onthutsend. Eerst het goede nieuws: er zijn geen aanwijzingen voor ernstige bijwerkingen. En het is effectief. Het (bar) slechte nieuws is dat niet te zeggen is hoe effectief, omdat de kwaliteit van de (185!) studies zeer te wensen overlaat.

Het Geneesmiddelenbulletin was er als de kippen bij om met een plaatsbepaling van methylfenidaat bij ADHD bij kinderen te komen. Dit bulletin is een maandelijks verschijnend – tja, hoe moet je het noemen? – blaadje, een uitgave van een stichting. Deze stichting wil rationele farmacotherapie bevorderen door objectieve informatie te verschaffen in samenspraak met deskundigen in het veld1.

Aanhalingstekens

Dat objectieve heb ik in het artikel niet kunnen ontdekken. Meteen valt op dat over ADHD gesproken wordt als een ‘diagnose’. Diagnose tussen aanhalingstekens. Later wordt zelfs van een label gesproken. Op mij komt dat minachtend over. Wat mij vooral stoort, is dat de auteur in een zwaarwegende kwestie als deze direct met een uitgesproken standpunt komt: ‘Gezien de grote twijfel over de werkzaamheid van methylfenidaat bij de behandeling van gedragingen die zijn gelabeld als ADHD, heeft niet-medicamenteuze behandeling de voorkeur.’

Ik was niet de enige die zich niet kon vinden in bovenstaande conclusie. Peter Moleman, expert in psychofarmaca, schreef: ‘Het Geneesmiddelenbulletin geeft de voorkeur aan behandelingen waarvan de werkzaamheid niet behoorlijk is onderzocht. Dat is kwalijk.
Aan deze uitspraak ligt een misverstand ten grondslag dat zeer nadelige gevolgen kan hebben voor patiënten met ADHD. Aanwezigheid van gebrekkig bewijs is niet een bewijs van gebrekkige werkzaamheid.
Onderzoeken die bij de juiste patiënten zijn uitgevoerd, met ernstige ADHD dus, bewijzen de werkzaamheid van methylfenidaat bij ADHD. En één ding is zeker: je moet alleen ernstiger vormen van psychiatrische aandoeningen behandelen met psychofarmaca.’

Ook Robert Vermeiren, hoogleraar kinderpsychiatrie, is het er niet mee eens: ‘Er is geen twijfel over de werkzaamheid van Ritalin. De criteria zijn echter zo streng in deze review dat een onderzoek al gauw als gebiased beschouwd wordt. Het voorstel een controlepil te gebruiken die geen werkzame stof bevat maar wel bijwerkingen veroorzaakt, klinkt mooi maar is niet realistisch. Als zo’n ‘placebo’ al gemaakt kan worden, dan is die vast enorm duur. Het is bovendien zeer de vraag of het gebruik ethisch acceptabel is. Je geeft immers een stof die bijwerkingen veroorzaakt.’

Het Cochrane instituut zei in een eerdere meta-analyse over ouderbegeleiding: ‘Evidence from this review is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines.’

En tot slot de Gezondheidsraad over ADHD in 2014: ‘Bewezen effectief zijn medicamenteuze therapie en mediatietherapie, waarbij ouders en leraren gedragstherapeutische principes leren toepassen. Vooralsnog zijn andere behandelingen niet bewezen effectief.’

Het is terecht dat het Geneesmiddelenbulletin deze kwestie aansnijdt. Maar om nu direct op eigen houtje tot zo’n uitgesproken conclusie te komen2.
Wat moeten we dan wel? Uithuilen en opnieuw beginnen3?

Actualiseren

Als het bulletin had opgeroepen de richtlijn ADHD bij kinderen uit 2005 te actualiseren dan had me dat op zijn plaats geleken. Daarvoor zijn genoeg argumenten, al was het alleen maar het grote aantal kinderen dat deze medicatie gebruikt (4,5%).

Dan kunnen meteen de teleurstellende follow-up-bevindingen worden meegenomen. En de vraag waarom Ritalin zo immens populair is? Dat dat het resultaat is van een succesvolle lobby van de farmaceutische industrie lijkt me een te makkelijke verklaring. Nog een punt van aandacht. Ritalin voorgeschreven door de huisarts kost gemeentes niks; niet-medicamenteuze behandeling door specialisten wel4. Veronderstellen dat dat zonder gevolgen blijft, lijkt me naïef.

In korte tijd is 4,5 procent van onze jeugd medicatie gaan gebruiken waarvan het directe effect gebrekkig is vastgesteld en het blijvende effect nog minder. Aan de andere kant zijn er absoluut kinderen die baat hebben bij Ritalin. ADHD en Ritalin zijn onderwerpen waarover de discussie gemakkelijk polariseert. Dat vraagt beslist om rationele farmacotherapie. Niet om te snelle conclusies.

Photo credit: Things affecting my concentration via photopin (license) adaptation
  1. Welke deskundigen wordt op de website helaas niet duidelijk. Dit artikel is geplaatst onder verantwoordelijkheid van de redactiecommissie. Daaronder bevindt zich geen (kinder)psychiater.
  2. De Gezondheidsraad geeft aan hoe het wel zou moeten: ‘Richtlijnen door beroepsgroepen opgesteld, zijn de aangewezen plaats om in te gaan op de vraag wanneer welke behandeling zou moeten worden toegepast.
  3. Peter Moleman heeft al aangeboden gratis te willen meewerken aan het opzetten van een methodologisch goed onderzoek naar de werkzaamheid van Ritalin.
  4. Uit de Monitor Voorschrijfgedrag Huisartsen blijkt dat Ritalin bij kinderen vooral door de (kinder)psychiater wordt voorgeschreven.

Gepubliceerd op Medisch Contact op 12 januari 2016.